Bulletin d’adhésion – ANNEE 2012
à la Commission AGRICULTURE et RURALITÉ d'Europe Écologie-Les Verts

En cas de simple renouvellement, n'indiquez que les changements récents

NOM : ...........................................  Prénom : ..........................................................…………………..

Cotisation versée ce jour : (10 € minimum) : ..........................................................…………………………..

N° Chèque : .......................................... Date : ...................................... Signature  : ..............................

Adhérent Europe Ecologie-Les Verts (EELV) : 	Oui     Non                    

Chèque à l’ordre de : "Association de financement d'EELV - Comm. agriculture"
À adresser au trésorier par intérim, pour l’enregistrement et la comptabilité :
 Alice Martin - 21 rue Turgot - 21000 Dijon

Un reçu fiscal vous sera envoyé en temps utile par la structure nationale d'EELV et non pas par la commission Agriculture. Attention, le paiement en liquide ne donne pas droit à la délivrance d'un reçu fiscal. 

Cette adhésion permet, du 1er janvier au 31 décembre de l’année concernée :
- d’être régulièrement informé de l’activité de la Commission par courriel, - de recevoir les convocations aux réunions avec ordre du jour,  - de recevoir les compte-rendus des réunions.

Il est évidemment souhaitable d’assister à ces réunions et/ou de participer activement à nos travaux. Seuls les adhérents à jour de leur cotisation au mouvement ET de leur adhésion à la commission, peuvent :
- participer à un vote lors d’une réunion,
- être remboursé, selon certains barèmes et pour certaines dépenses, de leurs frais de déplacement. Dans la mesure du possible et au vu de la modestie du budget de la commission, tentez de faire prendre en compte ces frais, au moins partiellement, par votre collectivité locale ou votre employeur.

Merci de compléter très lisiblement : 
Adresse :.....................................................................................................................................................................................

Téléphone(s) :	 ...........................................................…    E-mail :...............................................................................
FACULTATIF, mais intéressant pour notre liste de discussion :
	- Profession :	 ......................................................................................................................................................................
	- Centres d’intérêt et motivations :..............................................................................................................................
	- Mandat (ou candidature) en cours : .........................................................................................................................

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au secrétariat de la commission (gérer facilement les adresses postales et les adresses électroniques afin d’alimenter la (ou les) liste de discussion et/ou de diffusion).
Les destinataires des données sont : le bureau de la commission. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au bureau de la commission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

ATTENTION : en cas de non-réponse aux questions suivantes, nous serons obligés de prendre en compte la réponse NON.
J’accepte que mon nom, mes coordonnées et mon appartenance à la commission AGRICULTURE d'EELV  soient diffusés : 
Aux adhérents EELV de la commission Agriculture : 	Oui	Non 
Aux adhérents non EELV de la commission Agriculture : 	Oui	Non		
Aux élus nationaux, régionaux et locaux EELV :	Oui	Non
Aux partenaires extérieurs d'EELV :	Oui	Non  
Faites-nous part de tout changement, même minime. Merci  et à très bientôt !  Le Bureau
Bureau de la commission élu en août 2011 : comagriiburo@googlegroups.com
Responsable : Sarah Le Gall - Trésorier : Alice Martin