• Mme, M.

• Adresse 1

• Adresse 2

• Adresse 3

   

• Canton
  Ornans

  Roulans

  Marchaux

  Besançon Sud / Saône

  Besançon Nord Est

  Besançon Est

• Téléphone

   

• Téléphone portable

• Courriel

• Profession (facultatif)

• Fonction élective (facultatif)

• Je souhaite
  participer à la campagne (distribution, collage, mise sous pli…)

  être membre de son comité de soutien présidé par Paulette Guinchard, ancienne Secrétaire d’Etat aux Personnes Agées, Députée 2e circonscription 1997 à 2007.

  Apporter mes connaissances et mon avis sur des thèmes de campagne (éducation, emploi, santé, environnement…)

  Faire une don à la campagne

• J’accepte que
  mon nom soit diffusé

  le nom de ma profession soit diffusé

  le nom de ma fonction soit diffusé

• Mes commentaires